颈动脉狭窄介入治疗适应症（一例急性颈内动脉颅外段闭塞复通术-抽吸导管带来的惊喜）
颈动脉狭窄介入治疗适应症（一例急性颈内动脉颅外段闭塞复通术-抽吸导管带来的惊喜）颅内MRA大致正常。患者，女性，66岁，既往有高血压病史，无房颤病史。2016-06 因持续高血压，在我院门诊行头颅MRA 颈动脉MRA检查，发现左侧颈内动脉开口局限重度狭窄，因无临床症状，病人拒绝入院进一步行斑块性质、颅内灌注及侧支评估，未能行早期介入干预治疗。但有正规服用抗血小板及他汀类药物。记于2017-03-07每年年末岁晚，都是急性脑血管病高发的季节。2016年岁末，我院卒中中心接诊了一个急性颈动脉闭塞患者，介入组可谓使尽洪荒之力，施展出十八般武艺，终于在有效时间窗内复通血管，病人预后良好，出院一月复诊，NIHSS：1分，MRS：0分。病例详情
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作者 | 关海涛、梁燕玲、李威 等
单位 | 广州医科大学第三附属医院神经内科
神经内科介入组工作日志
记于2017-03-07
每年年末岁晚，都是急性脑血管病高发的季节。2016年岁末，我院卒中中心接诊了一个急性颈动脉闭塞患者，介入组可谓使尽洪荒之力，施展出十八般武艺，终于在有效时间窗内复通血管，病人预后良好，出院一月复诊，NIHSS：1分，MRS：0分。
病例详情
患者，女性，66岁，既往有高血压病史，无房颤病史。2016-06 因持续高血压，在我院门诊行头颅MRA 颈动脉MRA检查，发现左侧颈内动脉开口局限重度狭窄，因无临床症状，病人拒绝入院进一步行斑块性质、颅内灌注及侧支评估，未能行早期介入干预治疗。但有正规服用抗血小板及他汀类药物。
颅内MRA大致正常。
2017-01-25 早上7:30出现右侧肢体乏力伴失语，8:30外院就诊，头颅CT无异常病灶，ASPECT评分：10分。因病情重，马上转诊我院，10:00直接送至卒中病房。到诊NlHSS：16分。结合既往病史，介入组高度怀疑是左颈内开口急性闭塞。直接跳过静脉溶栓，马上急诊介入手术，复通颈动脉。
主动脉弓造影：左颈内动脉全程未见显影。
左颈总造影：几乎分辨不出颈内开口残端。
代偿情况：左侧颈外动脉通过眼动脉向颅内代偿，大脑中动脉M1段显影差；前交通动脉开放，左侧大脑前动脉通过软脑膜支向左侧大脑中动脉供血区缓慢代偿（ASITN/SIR 2分）。
8F指引导管到位后，0.014 Transend微导丝＋Echolo-10微导管反复多次尝试越过闭塞处，未能成功。换用Traxcess微导丝亦不能突破。费了九牛二虎之力，115cm多功能管终于突破至颈内。远端通畅，但可见大量血栓影。
释放远端保护装置Spider，然后球囊扩张，打开闭塞段。
依次选用两个不同规格球囊预扩张，期间出现颈动脉窦刺激综合征，心惊肉跳。
终于杀出一条血路，然后准备放置颈动脉支架。9x40 Wallstent支架顺利打开。
撤出保护伞复查造影，My God！出现远端栓塞，目测栓子负荷重。换用6F指引导管越过支架，套5F 115cm Navien导管抽吸。抽出栓子，虹吸段复通，然而栓子继续远端逃逸，大脑中动脉主干闭塞。
不放弃，Rebar 27微导管送至M2段，带入Solitaire（6x30）取栓。取栓两次均可见栓子，主干复通，mTICI分级：3级，替罗非班10ml 指引导管给药，观察20分钟，未见重新闭塞，术毕，术后24小时持续给予替罗非班泵入[1]。
（绿色箭头为抽吸出来的血栓）
术后翌日头颅CT。
术后第三天头颅MR MRA。
术后十天出院。NlHSS：2分。
出院一月，门诊复查。NlHSS：1分，mRs：0分。接近痊愈。
总结
1、目前，急性前循环闭塞介入再通成为主流，随着术后经验积累及信心的增强，急性大脑中动脉闭塞再通成功率已经很高[2]，然而急性颈内动脉闭塞再通仍然是一块硬骨头，而且此类闭塞病变闭塞类型多样，发病机制复杂，栓子负荷重和症状性出血风险高，导致手术方式复杂，术程长，病人预后相对不佳[3]。
2、此例患者，发病机理考虑为颈内起始不稳定斑块破裂，原位血栓形成致血管急性闭塞，看来不稳定斑块仅靠抗血小板 他汀药物治疗并不能阻止病情进展，故颈动脉彩超 高分辨核磁或血管内超声（OCT）[4]评估斑块性质尤为重要，特别是可疑不稳定斑块，需细化评估，积极介入干预处理，并不能指望等待斑块稳定下来！
3、对于术前高度怀疑动脉粥样硬化引起的颈内动脉起始段病变或者急性串联病变，是否行桥接治疗是目前存在一定的争议，因为术中支架置入[5]，桥接术后抗血小板治疗带来的一系列问题还未完全阐明[6-8]。本例患者静脉溶栓时间窗内到达医院，直接行血管内治疗，虽然临床预后好，但仍需要更多的研究来对这一块做出评估，期待MRCLEAN-NO-IV的结果带给我们明确的思路。
4、无论是急性闭塞取栓亦或是慢性闭塞开通，栓子逃逸都是个头痛的问题，远端保护并不理想，近端应用球囊导引导管联合抽吸或能减少此概率的发生。
5、急性颈内动脉闭塞最佳血管内治疗模式众说纷纭。迄今为止有两种不同的操作方法（顺行开通法和逆行开通法）在广泛对比研究，主要分别是开通颈内动脉串联闭塞颅外段或颅内段的前后次序[9]。2008年Ozdemir等[10]报道了8例微导管通过急性颈内/大脑中动脉串联闭塞患者Wills环（前交通或后交通动脉）到达闭塞侧大脑中动脉进行动脉溶栓。2015年Woodward等[11]提出了一种称之为“加点法”的手术模式。2017年Danie等报道1例急性颈内动脉串联病变，取栓支架锚定于大脑中动脉后，其导丝导入颈动脉支架行颈内动脉支架置入术[12]。本例患者采用顺行开通＋颈内动脉颅内段抽吸＋大脑中动脉取栓，其中颈内动脉颅内段抽吸栓子起到很好的效果，术后患者mTICI分级达到3级，3个月mRS 0分。总而言之，不同的血管病变情况采用不同的血管内治疗模式，从而保证脑缺血灶恢复灌注时间最短。
参考文献
[1] Goh DH Jin SC Jeong HW et al. Mechanical Solitaire Thrombectomy with Low-Dose BoosterTirofiban Injection. Neurointervention 2016 11(2): 114-9
[2] Menon BK Saver JL Goyal M et al. Trends in Endovascular Therapy and Clinical OutcomesWithin the Nationwide Get With The Guidelines-Stroke Registry. Stroke 2015 46(4): 989-95.
[3] LiW Yin Q Xu G et al. Treatment strategies for acute ischemic stroke caused bycarotid artery occlusion.IntervNeurol 2016 5(3-4): 148-156
[4] LiuR Jiang Y Xiong Y et al. An Optical Coherence Tomography Assessment of StentStrut Apposition Based on the Presence of Lipid-Rich Plaque in the CarotidArtery. 2015 22(6): 942-9.
[5] JovinTG Gupta R Uchino K et al. Emergent stenting of extracranial internalcarotid artery occlusion in acute stroke has a high revascularization rate [J].Stroke 2005 36(11): 2426-2430.
[6] Broeg-Morvay A Mordasini P Siezak A et al. DoesAntiplatelet Therapy during Bridging Thrombolysis Increase Rates ofIntracerebral Hemorrhage in Stroke Patients?PloS One 2017 17; 12(1):e0170045.
[7] HeckDV Brown MD. Carotid stenting and intracranial thrombectomy for treatment ofacute stroke due to tandem occlusions with aggressive antiplatelet therapy maybe associated with a high incidence of intracranial hemorrhage. JNeurointervSurg 2015; 7:170-75.
[8] Widimsky P Koznar B Peisker T et al. Feasibility andsafety of direct catheter-based thrombectomy in the treatment of acute ischemicstroke. Cooperation of cardiologists neurologists and radiologists.Prospective registry PRAGUE-16. EuroIntervention 2017 28. Pil:EIJ-D-16-00979.
[9] GaoF Joyce Lo W Miao Z et al. Combined use of stent angioplasty and mechanicalthrombectomy for acute tandem internal carotid and middle cerebral arteryocclusion. Neuroradiol J 2015; 28: 316-21.
[10] OzdemirO Bussiere M Leung A et al. Intra-arterial thrombolysis of occluded middlecerebral artery by use of collateral pathways in patients with tandem cervicalcarotid artery/middle cerebral artery occlusion. AJNR AmJNeuroradiol 2008; 29:1596-1600
[11] WoodwardK Wegryn S Staruk C et al. The Dottermethod revisited: early experience with a novel method of rapid internalcarotid artery revascularization in the setting of acute ischemic stroke. JNeurointervSurg 2015; 30. Pil: neurintsurg-2014-011587
[12] BehmeD Knauth M Psychogios MN. Retriever wiresupported carotid artery revascularization (ReWiSedCARe) in acute ischemicstroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid arterydissection: Technical note. IntervNeuroradiol 2017 1:1591019917690916
