急性肾损伤诊治重点（如何了解急性肾损伤患者）
急性肾损伤诊治重点（如何了解急性肾损伤患者）2.急性肾损伤是个棘手的临床问题，逐步和详尽地评估非常必要。导致肾损伤的5个主要因素：缺血、毒素、梗阻、炎症和感染。CKD容易通过eGFR下降和蛋白尿被发现。急性肾损伤的其他常见因素包括老龄、糖尿病、高血压（尤其是应用肾素-血管紧张素抑制剂患者）、慢性肝病或肝硬化和多发性骨髓瘤。④远隔脏器的影响或后果。在所有病例中，早期评估和补足循环容量是重要的，因为这个因素容易确定，并且能够预防并减少远期肾脏损伤。1.急性肾损伤的危险因素最重要的是CKD。
《西氏内科学精要》第9版从以下4个方面了解急性肾损伤患者：
①评估肾损伤的危险因素和易感因素；
②急性肾损伤的性质；
③损伤的严重程度；
④远隔脏器的影响或后果。
在所有病例中，早期评估和补足循环容量是重要的，因为这个因素容易确定，并且能够预防并减少远期肾脏损伤。
1.急性肾损伤的危险因素最重要的是CKD。
CKD容易通过eGFR下降和蛋白尿被发现。急性肾损伤的其他常见因素包括老龄、糖尿病、高血压（尤其是应用肾素-血管紧张素抑制剂患者）、慢性肝病或肝硬化和多发性骨髓瘤。
2.急性肾损伤是个棘手的临床问题，逐步和详尽地评估非常必要。导致肾损伤的5个主要因素：缺血、毒素、梗阻、炎症和感染。
缺血主要通过胃肠道（呕吐或腹泻）、皮肤或肾脏（利尿剂、艾迪生病和渗透性利尿）导致的容量不足。通过对比患者的体重和病例资料中的既往体重可以评估容量情况。体重下降较多可能意味着容量不足是导致急性肾损伤的一个可能的原因。
第三间隙的液体增加，如存在腹水、胰腺炎或肠梗阻的患者诊断容量不足较难，因为这些患者可能并不存在体重的下降。缺血是导致急性肾损伤的主要因素与大出血所致灌注不足或败血症有关。在缺血时，服用肾素-血管紧张素抑制剂加重肾小球低灌注。
3.肾毒性物质可以分为两大类：内源性毒素和外源性毒素。
内源性毒素包括副蛋白、肌红蛋白、血红蛋白、尿酸（如肿瘤溶解综合征）、胆汁酸。外源性毒素包括造影剂、氨基糖苷类药物、化疗药（如顺铂）和非甾体抗炎药。
4.炎症反应可累及肾小球、肾间质和血管系统。这些部位的炎症可以分别导致肾小球肾炎、间质性肾炎和血管炎。
5.感染是肾单位损伤的重要因素，大部分发生在重症监护室，在那里很容易感染败血症继而表现为少尿和肌酐升高。败血症导致急性肾损伤的原因是多方面的，包括缺血、败血症所致肾小管功能障碍及感染所致的肾毒性抗生素（通常是大剂量万古霉素）的应用和造影检查等。因此患者尿量下降，尤其是在重症监护室时，应该积极查找感染因素。
6.尿路梗阻通常可以逆行性导致肾损伤，因此诊断是重要的，尿路梗阻时尿量通常会下降，也有部分患者尿量增加。肾脏超声检查可以明确是否存在肾积水，尿液分析可以检测血尿、感染或无异常。可能继发不可逆性肾萎缩。
7.肾损伤严重程度的评估大多数情况下最好在床旁进行，少尿（24h尿量为100～400ml）或无尿（24h尿量＜100ml）患者的预后要比非少尿性肾衰竭差。排钠减少或服用利尿剂患者尿钠下降意味着患者容量不足，可能是导致肾损伤的原因。任何物质的肾排泄少都可以通过肌酐清除率进行换算。然而，尿素和钠的肾排泄会受容量不足之外的因素影响。例如，外源性物质所致肾单位损伤、造影剂导致损伤、败血症、烧伤所致钠排泄不足合并肾衰竭。
8.肾实质损伤可以通过尿沉渣检查发现，急性肾小管坏死的典型表现是深棕色颗粒管型，然而，严重的急性肾损伤，可能出现大量不定型颗粒物质而非管型（图1和图2），出现这一现象的原因可能是严重的急性肾损伤T-H蛋白产生较少而无法形成管型，没有深棕色颗粒管型时，尿液中出现畸形上皮细胞同样可以诊断急性肾小管损伤。在缺氧的情况下，这些上皮细胞由圆形变为煎蛋形状，有棱角形状、三角形或泪滴形（图1），另外，尿沉渣正常表明没有肾损伤或肾损伤很轻。
图1急性肾损伤患者尿液中经常可见肾小管上皮细胞
图2尿沉渣中的管型
9.除了需要对肾损伤严重程度作出评估外，还需要评估其与既往肾脏情况的关系。当肾脏结构和功能正常时，导致AKI发生常需要严重的损伤因素。如果既往存在CKD病史，那么小的损害因素即可导致严重肾损伤。然而，更重要的是对损伤的反应，同样的损伤程度，不同个体表现不同，有的表现为GFR下降，有些则肾功能正常，目前还不能解释这一现象，但是，这却反映了机体保护反应能导致GFR下降或升高。
10.急性肾损伤导致靶器官受累的表现包括：肺水肿或急性呼吸窘迫综合征；尿毒症性脑病如神志改变或扑翼样震颤；尿毒症性心包炎或心包炎表现为胸膜炎或胸膜摩擦感。肺水肿仍然是尿毒症的常见表现，尿毒症性浆膜炎和尿毒症性脑病现在比较少见。
11.尿液中的各种有形成分和具有诊断意义的重要成分如下：畸形红细胞；白细胞构成的无菌性脓尿，尿液中同时存在白细胞和细菌意味着尿路感染；变形的肾小管细胞意味着急性肾小管坏死，完整的肾小管上皮提示急性肾损伤的恢复期；空泡细胞、星状细胞及椭圆形脂滴（图1和图3）。
图3 肾脏病患者尿液中经常能发现的细胞成分
12.糖尿病患者尿中出现芽生酵母表明需要拔除长期使用的导尿管，大量的尿酸结晶意味着肿瘤溶解综合征，草酸钙结晶表明乙二醇中毒，三磷酸镁铵结晶意味着脲酶阳性微生物感染（图4）。
图4 在尿沉渣检查中经常发现结晶，所有形态均是在偏振光和相差显微镜下观察到的
13.管型存在形式多样，如红细胞管型、白细胞管型、上皮细胞管型、粒状管型、透明管型、棕色粗颗粒管型，也可以表现为不同宽窄的管型，具体管型例子如图2所示。
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源自《西氏内科学》第25版
科学出版社赛医学（sci_med）
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