乳腺癌术前术后化学治疗（乳腺癌患者术前术后如何选择治疗方案）

乳腺癌术前术后化学治疗（乳腺癌患者术前术后如何选择治疗方案）大部分中国专家认为，以仅有 HER-2 阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于 2 cm，或可以加入临 床研究。有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。腋窝淋巴结转移；HER-2 阳性；三阴性；

辅助治疗又被称为附加治疗，通常是指手术前后，通过化疗、放疗等手段以达到治疗效果。

乳腺癌手术前后为达到效果，通常会做辅助治疗。在2017年的《CSCO乳腺癌诊疗指南》中发布了新的乳腺癌辅助治疗。

新辅助治疗的适应证有哪些？

指南指出，符合以下条件之一者，可选择术前新辅助药物治疗：

• 肿块较大（>5 cm）；

• 腋窝淋巴结转移；

• HER-2 阳性；

• 三阴性；

• 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。

大部分中国专家认为，以仅有 HER-2 阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于 2 cm，或可以加入临 床研究。

乳腺癌患者，如何进行新辅助化疗？

1. 基本策略中推荐：

• 同时包含蒽环类（简称 A，包括多柔比星、表柔比星）和紫杉类（简称 T，包括紫杉醇、多西紫杉醇）的治疗方案。

• 蒽环类和紫杉类可选择联合使用，如 AT 方案，TAC 方案（C 是指环磷酰胺 ) ，或序贯使用，如 AC-T 方案等。

9344 研究对比了 AC-T 和 AC 的临床疗效。入选的人群是 luminal B、三阴性乳腺癌的高危患者（淋巴结阳性，和 / 或肿瘤大小 >2㎝，分级 2～3 级，可见脉管癌栓的患者）。结果发现，AC 化疗后序贯 4 个周期的 T 可显著提高 DFS 和 OS。而 BCIRG005 研究头对头比较了 AC-T 和 TAC 的临床疗效，入组的人群同样是上述人群，结果发现，两组 DFS 及 OS 无显著差异，但 AC-T 组血液学毒性更低。

含铂类药物的联合方案；

年轻的三阴性、尤其 BRCA 基因阳性的患者，可选多西他赛 / 紫杉醇联合顺铂（TP 方案）；

初始使用 AT 方案 4 个周期，但效果欠佳的患者，可选择换为长春瑞滨联合顺铂（NP 方案）序贯治疗。

3. 在进行新辅助化疗时，需注意到以下几点：

• 疗效评估：评估的工具是钼靶，B 超及 MRI 原则上每个周期通过查体及 B 超评价一次，每 2 个周期通过 MRI 评价肿瘤大小，按照 RECIST1.1 版本进行疗效评价。当评价为有效时，应当按照治疗前的既定方案及时手术；而当无效时，应当及时调整治疗方案。

• 病理的完全缓解 pCR 是新辅助治疗追求的目标，术后的 pCR 有重要的预后意义，但是我们不能为了追求更多的 pCR 而过度延长化疗周期。

HER-2 阳性乳腺癌患者，如何进行新辅助靶向治疗？

• 基本策略：建议考虑含曲妥珠单抗的方案，优先选择含紫杉类的方案，二者可以联合或序贯使用（1A）。

• 可选策略：TH-AC 或 TCbH 方案（2B）。

众多临床试验，如 MDACC、NOAH、TECHNO 研究等都表明，含曲妥珠单抗的联合方案能够显著提高 pCR 率。在 MDACC 研究中，联合曲妥珠单抗组的 pCR 率为 65.2%，显著高于单用化疗组的 26.3%，随访 3 年的 DFS 达到 100%，也显著高于对照组。而 NOAH 研究表明，HER-2 阳性局部晚期乳腺癌，曲妥珠单抗联合 AT/T/CMF 方案能够显著提高 pCR 率（43% VS 23%），且 5 年随访的 PFS 和 OS 都有显著提高，从而确立了曲妥珠单抗的新辅助治疗地位。

另一个抗 HER-2 的靶向药物帕妥珠单抗加入化疗中也可提高 pCR，但该药目前在中国还不可及。

激素受体阳性乳腺癌患者，如何进行新辅助内分泌治疗？

• 新辅助内分泌治疗仅仅适用于：存在化疗禁忌证的高龄、激素受体阳性（如 ER>50%）患者。

• 绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究有限，暂不推荐术前新辅助内分泌治疗。

• 绝经后激素受体阳性患者，推荐使用第三代芳香化酶抑制剂（AI）行新辅助内分泌治疗，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。

• 疗效评价每 2 个月进行一次，治疗有效且可耐受者，可持续治疗至 6 个月。手术治疗后，行辅助内分泌治疗。